Solicitud de información · No hay registros médicos
Información de investigación / Solicitud de referencia
Este formulario solo permite solicitar seguimiento sobre investigación o derivaciones. Recopila deliberadamente Información mínima de contacto y no se debe utilizar para transmitir registros médicos, detalles de diagnóstico, listas de medicamentos, números de Seguro Social, información de seguro u otra información de salud sensible.
No es un formulario seguro de remisión clínica: Para la evaluación de elegibilidad de un estudio o una derivación urgente, llame directamente a Intercoastal Clinical Research al 941-404-4390. Si usted es médico, utilice el flujo de trabajo seguro de referencia/record médico de su organización para información médica protegida.